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汤原县人民政府关于印发汤原县医疗保障精准扶贫实施方案(试行)的通知
来源:汤原县政府 办公室 | 浏览量:47 | 发布时间:2017-08-08 17:01 分享到
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汤政规〔2017〕3号


汤原县人民政府

关于印发汤原县医疗保障

精准扶贫实施方案(试行)的通知


各乡镇人民政府、县政府直属各有关单位:

按照精准扶贫、精准脱贫工作要求,结合县情实际,现将《汤原县医疗保障精准扶贫实施方案(试行)》印发给你们,请认真贯彻执行。





汤原县人民政府

2017年7月27日



汤原县医疗保障精准扶贫实施方案


(试行)

   

   为深入贯彻落实习总书记扶贫攻坚系列重要讲话精神和中央、省、市、县委精准扶贫、精准脱贫要求,结合当前精准脱贫工作实际,为进一步巩固脱贫工作成果,保持政策的延续性和公平性,经对上年政策完善和调整,出台《汤原县医疗保障精准扶贫实施方案(试行)》。

一、实施原则

(一)坚持部门协作原则。医保局要与低保局、卫计局、大病保险承办机构、商险机构、新农合软件开发公司加强联系,密切合作,确保各环节畅通、高效。

(二)坚持保障适度,略有节余原则。要将医疗保障资金最大限度地用于参合的贫困群体,避免出现透支,确保基金安全。

(三)坚持便民利民原则。在确保资金安全的前提下,简化报销补偿程序,确保补偿资金及时兑现。

二、补偿模式及付费方式

(一)补偿模式。实行住院补偿+门诊补偿+门诊慢性病补偿+单病种限价补偿等模式。

(二)付费方式。付费方式根据实际情况采取垫付制,在全县范围内实行即时结算。

三、适用范围

适用于本次精准识别前已进入全县建档立卡的农村低保(五保)人员和精准识别后的非低保(五保)建档立卡的贫困人员。

四、补偿政策

(一)住院补偿

医保部门按照住院总费用的合规费用纳入报销范围,个人全年报销封顶线为8万元。医保报销后,剩余合规费用(指合规费用扣除医保报销、大病保险和各类补充保险等报销后的费用),属于农村低保(五保)的由低保部门兜底或提高比例救助,低保部门对一般疾病住院患者,全年救助金额累计不能超过1.5万元,重特大疾病住院患者,全年每人救助金额累计不能超过4万元。非低保(五保)的由其参保的保险公司(以下简称商险机构)兜底报销。

非低保(五保)建档立卡贫困人员商险保费来源渠道:由县医保局从基金中支付。

1. 县内乡镇定点医疗机构住院补偿政策。

起付线0元,报销比例100%,医保全额兜底报销。

2. 县内县级定点医疗机构首次住院医疗费2万元以内(含2万元)的费用补偿政策。

起付线200元,低保患者和非低保贫困人员住院合规费用报销比例85%,剩余的合规费用分别由低保或商险机构全额兜底。

3. 县外定点医疗机构首次住院医疗费2万元以内(含2万元)的费用补偿政策。

起付线1000元,低保患者和非低保贫困人员住院合规费用报销比例均为75%,剩余的合规费用分别由低保或商险机构全额兜底。

4. 县外定点医疗机构首次住院医疗费2万元以上的费用补偿政策。

采取分段式补偿,2万元以内的合规费用(含2万元)按上述第3条执行;2万以上的合规费用医保部门提高至75%报销,低保部门按其相关政策执行。

5. 除上述住院政策外,贫困人员还享受如下政策。

(1)县内县级定点医疗机构首次住院医疗费2万元以上的费用,医保按合规费用85%报销。属于建档立卡贫困人口的低保(五保)患者,医保报销后剩余合规费用2万元以上部分,由低保部门提高至80%比例救助。

(2)对患有重特大疾病的建档立卡贫困人口在县内住院发生的合规费用中,低保部门在年度救助限额内对特困供养人员按100%救助;城乡低保对象按不低于70%的比例给予救助;对患有重特大疾病的其它建档立卡贫困人口按50%的比例给予救助。

(二)门诊统筹报销补偿

医保部门:在乡、村定点医疗机构治疗的门诊统筹起付线0元,报销比例90%,每人每年报销封顶线由230元提高到250元。县级门诊统筹起付线0元,报销比例70%,封顶线500元/年/人。门诊统筹资金当年使用,不能结转下年。

(三)慢性病补偿

1. 患有慢性病且已享受门诊慢性病待遇贫困人员,根据病种由医保部门确定慢性病待遇标准,每种慢性病封顶线均照去年提高1000元,最低2000元/年/人,最高5000元/年/人。

2. 门诊慢性病取消报销比例,合规费用全额纳入到报销范围,持卡在定点药店和定点医院按病种封顶兜底报销,直接全额结算。

3. 针对患有慢性病,但没有住院病历不符合办理门诊慢性病手续的贫困人员,通过简化程序,提供医院门诊检查报告单,由医保部门将符合慢性病病种条件的特殊人员纳入慢性病管理范围。病种由去年确定的30种扩大到36种。

(四)医保、低保不予报销范围

斗殴致伤、自伤、自残、意外伤害、酗酒引发的疾病、交通事故、医疗事故、计划生育、工伤事故、不孕不育、吸毒、美容、先天性残疾矫正治疗等和违反国家法律法规规定的均不属于报销范围。

(五)所需材料

医保部门:在定点医疗机构住院的人员需提供合作医疗卡(证)、身份证、转诊单、贫困手册,低保(五保)人员还需提供低保证、五保证,在所在医院直接结算。定点医疗机构要将上述材料复印并与住院材料一并上交医保局审核;县外定点医疗机构因特殊情况无法直接结算的,需要提供住院病历、住院结算收据、费用总清单、诊断书、转诊单及患者本人农业银行卡、合作医疗卡(证)、身份证、贫困手册等复印件,低保(五保)人员还需提供低保证、五保证复印件到县行政大厅医保窗口办理报销手续。

低保部门:县内、外住院的低保患者在定点医疗机构能直接结算的直接结算,不能直接结算的需要提供身份证,低保证、低保工资卡、住院病历首页、住院结算收据复印件(加盖医保局或医疗机构公章)、医保住院医疗费报销单和各类保险报销单、1寸照片到所在乡镇公共服务中心申报,低保局审批。

商险机构:县内、外住院的非低保(五保)重新识别后的建档立卡患者需要提供身份证、住院病历、住院结算收据复印件(加盖医保局或医疗机构公章)、医保住院医疗费报销单、患者银行卡到商险指定窗口办理赔付手续。

五、保障措施

1. 要加大医疗保障精准扶贫政策的宣传。各乡镇、村屯、各包扶单位干部及各定点医疗机构医务人员要做好医疗保障精准扶贫政策的宣传工作,将医保政策宣传到位,不留死角。同时要做好贫困人员就医治疗的正确疏导,树立正确的就医观念。

2. 采取定点医院集中管理的方式,方便百姓就医报销。县级医院和县内各乡镇卫生院均设为定点医院;哈尔滨医科大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、哈尔滨医科大学附属第三医院、哈尔滨医科大学附属第四医院、佳木斯大学附属第一医院、佳木斯市中心医院、佳木斯市中医院、佳木斯市肿瘤结核医院、佳木斯市传染病医院、佳木斯市骨科医院10家省市级医院为贫困人员定点医院。在定点医院住院治疗的,出院即可直接报销,实现即时结算。

3. 加强定点医疗机构的管理。强化住院准入制度,加大对县、市定点医疗机构协议管理力度,减少非目录药品和诊疗耗材的使用,避免出现冒名顶替、小病大养的问题,切实提高贫困人员的受益程度。

4. 加强各部门之间的密切配合和沟通。医保局要与县卫计部门、低保部门、大病保险承办部门、商险机构和新农合软件开发部门密切合作,继续推行“先住院后付费”和“一站式”服务的有效落实,提高软件信息精准度,提升优质服务能力。

5. 合理使用新农合基金。医保局要通过单病种付费、总额控制、超额双方承担、分级诊疗等付费方式,严格控制费用支出,确保新农合基金安全、规范、合理使用。同时,要加大稽查核实力度,堵塞违规途径,减少基金损失,严厉打击虚假报销、套取基金等行为。

本方案由汤原县社会医疗保险局、汤原县最低生活保障管理局负责具体应用解释。本方案从印发之日起执行,2016年汤原县人民政府印发的《汤原县医疗保障精准扶贫实施方案(试行)》(汤政发〔2016〕25号文件)同时废止。